......../......../200.... tarihlerinde .................................................. da yapılacak olan Kick Boks Siyah Kuşak 2. Dan sınavına katılmak istiyorum.

Gerekli işlemin yapılmasını saygılarımla arz ederim.

 

Adı Soyadı
(İmza)

Adı Soyadı ............................................

Fed.Sic.No ...........................................

Ana Adı .................................................

Baba Adı .............................................

Doğ.Yeri-Tarihi ...................................

Bölgesi ................................................

Mesleği ................................................

Eğitimi .................................................

Antrenörü ..............................................

Çalıştığı Salon-Kulüp ............................

Ev Adresi ...............................................

İş Adresi .................................................

Ev Telefonu ............................................

İŞ Telefonu .............................................

Cep Telefonu ..........................................

Siyah Kuşak 1. Dan Sınav Tarihi ....

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

: